BSG: Wann eine Krankenkasse Prämien an die eigenen Mitglieder ausschütten darf

12.11.2011

Eine Krankenkasse darf Versicherten keine Prämien in Höhe eines Selbstbehalts zahlen, wenn der Tarif sich nicht von selber trägt. Das hat das BSG mit einem Urteil entschieden.

Die beklagte Bundesrepublik Deutschland ist lediglich dann verpflichtet, eine Satzungsänderung der klagenden, bundesweit tätigen Betriebskrankenkasse (BKK) zu genehmigen, die als Wahltarif Prämien in Höhe eines Selbstbehalts vorsieht, wenn eine dauerhafte Binnenfinanzierung des Tarifs zu erwarten ist.

Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts entschieden. Die Betriebskrankenkasse regelt in Art I § 13a ihrer Satzung den Wahltarif Selbstbehalt. Danach können freiwillige Mitglieder, die sich für vollständige Kostenerstattung entschieden haben, jeweils für ein Kalenderjahr einen Tarif mit einem der Höhe nach gestaffelten Selbstbehalt und einer Beitragserstattung in dieser Höhe wählen. Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss, die Satzung zu ändern. Künftig sollten Mitglieder einen Selbstbehalt von 600, 400 oder 200 Euro für sich und ihre familienversicherten Angehörigen wählen können, gestaffelt je nach Höhe ihrer jährlichen beitragspflichtigen Einnahmen und gekoppelt mit Prämien in gleicher Höhe. Kosten für Leistungen an unter 18-jährige mitversicherte Angehörige sollten nicht auf den Selbstbehalt angerechnet werden.

Das Bundesversicherungsamt lehnte es als zuständige Aufsichtsbehörde ab, die Satzungsänderung zu genehmigen. Zu Recht, wie nun das Bundessozialgericht entschied, da der Selbstbehalt gegen § 53 Abs 1 SGB V verstößt. Ein Selbstbehalt darf sich nur auf Leistungen an die teilnehmenden Mitglieder erstrecken, nicht auch auf Leistungen an Familienmitglieder. Der geänderte Selbstbehalttarif von 200 Euro jährlich gilt zudem gleichheitswidrig lediglich für freiwillige Mitglieder mit Mindestbeitrag, nicht aber für vergleichbare Pflichtversicherte.

Die versprochenen Prämien überschreiten schließlich zum Teil den zulässigen Höchstbeitrag. Danach erübrigt sich eine Zurückverweisung, um zusätzlich abklären zu lassen, dass die Satzung auch keine dauerhafte Binnenfinanzierung des Wahltarifs "Selbstbehalt" erwarten lässt, wie es das Gesetz fordert.

Urteil vom 08.11.2011, Az.: B 1 A 1/11 R

Quelle: Pressemitteilung des BSG v. 08.11.2011